توضیحات خود را درج کنید
مشخصات فردی
نام:
این فیلد را باید تکمیل نمایید
مقدار وارد شده خیلی کوتاه است
مقدار وارد شده خیلی طولانی است
مقدار وارد شده صحیح نیست
مقدار وارد شده مورد تایید نیست
مقدار وارد شده تکراری است
نام خانوادگی:
نام پدر:
کد ملی:
تصویر کارت ملی:
این فایل قابل قبول نیست
سایز فایل کمتر از حد مجاز است
سایز فایل بیش از حد مجاز است
باید یک فایل را انتخاب نمایید
شماره شناسنامه:
تصویر شناسنامه (صفحه اول/توضیحات):
جنسیت:
وضعیت تاهل:
تعداد فرزندان:
مقدار مورد نظر خود را به عدد وارد کنید
سرپرست خانوار:
تعداد افراد تحت سرپرستی:
وضعیت سلامتی:
تحت پوشش سازمان های حمایتی (مانند کمیته امداد، بهزیستی و....):
نام سازمان:
کدام سازمان:
گواهی سازمان:
وضعیت مالکیت محل سکونت:
کپی قولنامه/ سند:
وضعیت ثبتی ملک:
شماره قطعه(کد ممیزی):
آدرس محل سکونت:
سابقه سکونت به سال:
محل سکونت قبلی:
تلفن ثابت:
کدپستی 10 رقمی:
شماره همراه
شماره همراه دوم(در صورت در دسترس نبودن)
نام و نام خانوادگی:
شماره تلفن ثابت:
اطلاعات شغلی
وضعیت شغل:
عنوان شغل:
تخصص / مهارت:
گواهینامه تخصص / مهارت:
از سازمان:
تصویر گواهی نامه:
دارای جواز کسب:
اعتبار تا تاریخ:
تصویر جواز کسب:
وضعیت مالکیت:
کپی قولنامه / سند:
شماره قطعه (کد ممیزی):
آدرس محل کار:
اطلاعات اقتصادی
میانگین درآمد ماهیانه:
توان پرداخت مبلغ اولیه:
توان پرداخت ماهیانه اقساط تسهیلات تا سقف:
اطلاعات فرهنگی اجتماعی
میزان تحصیلات:
رشته تحصیلی و گرایش:
دانشگاه محل تحصیل آخرین مقطع:
دین:
مذهب:
تابعیت:
مجوز اقامت:
عضو شورای اجتماعی محله:
نام شورا:
گواهی عضویت:
معتمد محلی:
نام محله محل سکونت:
عضو انجمن یا گروه های اجتماعی:
نام انجمن:
تایید نهایی فرم
ارسال فرم